Тромбоз печени

1. Этиология
2. Патогенез
3. Клиническая картина
3.1. Острая форма
3.2. Хроническая форма
4. Осложнения
5. Диагностика и лечение
6. Принципы терапии
6.1. Антикоагулянтные средства
6.2. Применение тромболитиков
6.3. Хирургическое лечение
7. Прогноз и профилактика

Тромбоз печени — достаточно редкое заболевание, которое с одинаковой вероятностью поражает людей любого возраста и пола. Полное или частичное закупоривание (окклюзия) воротной (портальной) вены или ее ветвей тромботическими массами называется также пилетромбозом.

Запись на консультации к врачам клиники «Медицина столицы» осуществляется по городскому телефону +7 (495) 347-94-91 или по номеру бесплатной горячей линии 8 (800) 301-82-19.

Стоимость услуг:

Этиология

Различные местные и общие нарушения, которые способствуют замедлению кровотока, активации коагуляции, повреждениям внутренней сосудистой стенки, провоцируют окклюзию vena Portae hepatis. Самые частые причины тромбоза печени:

• цирроз — вероятность закупорки резко возрастает на поздних стадиях болезни, а также при трансформации его в гепатоцеллюлярную карциному;
• тромбофилии — антифосфолипидный синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, антитромбиновая недостаточность и др.;
• злокачественные опухоли печени и поджелудочной железы;
• инфекционные и воспалительные болезни — гепатиты, холецистит, панкреатит, амебиаз, брюшной тиф, малярия, аппендицит, омфалит, пупочный сепсис;
• оперативные вмешательства и манипуляции — склеротерапия варикозных вен пищевода, спленэктомия, трансплантация и тонкоигольная аспирационная биопсия печени, портосистемное шунтирование, холецистэктомия.

К факторам, повышающим риск возникновения патологии, относятся:

• прием женщинами комбинированных оральных контрацептивов;
• беременность;
• повышенный уровень холестерина в сыворотке;
• увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов;
• системные воспалительные заболевания.

У детей причинами тромбоза печени (пилетромбоза) могут быть врожденные пороки строения сердца, полой вены, желчевыводящих протоков.

Примерно в 30% этиология остается невыясненной.

Патогенез

Повреждение внутренних стенок системными и локальными воздействиями, например, травмированием при выполнении инвазивной процедуры, приводит к усиленной выработке медиаторов воспаления — цитокинов, активации тромбина и тромбоксана. Это создает предпосылки для повышенного склеивания тромбоцитов между собой. В результате начинает образовываться пристеночный тромб, который постепенно растет в своих объемах.

Затруднение оттока крови по системе v. Potae приводит к повышению давления в ней, увеличению диаметра печеночной артерии, формированию многочисленных коллатералей. Вокруг пораженного сосуда образуется кавернома — опухоль, образованная капиллярами, а сам он постепенно превращается в фиброзный тяж.

Клиническая картина

Симптомы пилетромбоза определяются многими факторами:

• локализацией тромботических масс;
• скоростью их накопления и размерами;
• формированием коллатеральных сосудов.

При частичной закупорке кровоток снижается, но не прекращается. Поэтому заболевание обычно протекает бессимптомно, и его обнаруживают случайно при проведении инструментальных методов диагностики, нередко — совсем по другому поводу.

Быстрое формирование большого сгустка, практически полностью перекрывающего просвет v. Portae, сопровождается развитием острого тромбоза печени. Клинические симптомы пилетромбоза нарастают стремительно за 1–2 дня. При подостром течении прогрессирование продолжается на протяжении полутора, а при хроническом — до двенадцати месяцев.

Острая форма

При локализации объемного тромба в области венозного ствола у человека внезапно появляются:

• интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота;
• скопление газов в кишечнике;
• тошнота, рвота;
• жидкий стул почти черного цвета.

Очень быстро возникает и нарастает расширение геморроидальных, пищеводных и подкожных вен. У многих людей диагностируют скопление жидкости в брюшной полости, недостаточность функциональной активности гепатоцитов. Повторные массивные кровотечения из пищеварительного тракта приводят к тому, что общее состояние больных прогрессивно ухудшается.

Быстрое образование тромба на уровне селезеночной вены манифестирует внезапно возникшими выраженными болевыми ощущениями в области правого подреберья, рвотой «кофейной гущей» и меленой — черным дегтеобразным стулом. Другие симптомы данного патологического процесса:

• увеличение размеров селезенки при отсутствии гепатомегалии;
• асцит;
• расширение кожных вен живота.

Также нередко отмечается повышение температуры тела до 38° С.

Хроническая форма

Во многих случаях протекает скрыто. Ее единственные симптомы — общая слабость, снижение аппетита. Спустя несколько месяцев возникает небольшой асцит, становятся хорошо заметными расширенные вены под кожей.

Примерно у 30% больных первым признаком тромботического заболевания является пищеводное кровотечение. При вялотекущем процессе люди жалуются на незначительные боли в животе, субфебрильную температуру, похудение.

Осложнения

Очень опасное последствие пилетромбоза, которое наблюдается примерно у 5% больных, — перитонит, приводящий к полиорганной недостаточности. Более частым осложнением является портальная гипертензия. При этом кровотечения пищевода возникают в сто раз чаще, чем при циррозе.

Из-за изменений кровоснабжения печени ее функции ухудшаются, что приводит к возникновению энцефалопатии, патологиям желчевыводящих путей.

Если факторы риска не устранить, то тромбообразование в будущем будет повторяться.

Диагностика и лечение

Для определения причины образования тромботического сгустка, места его нахождения, тяжести поражения необходимо выполнение комплексного лабораторно-инструментального обследования. Оно включает в себя:

1. УЗДГ. Врач выявляет неоднородный по своей эхо-структуре очаг, не имеющий четких контуров, который полностью или частично закрывает просвет венозного сосуда. Картирование показывает особенности кровотока в нем, выявляет наличие каверномы, портосистемных шунтов.
2. КТ и МРТ. Компьютерная томография с введением контраста с высокой точностью показывает локализацию и протяженность тромбированного участка, состояние сосудистой стенки. МРТ-ангиография используется для оценки гемодинамики органа.
3. Портальная венография. К этому способу прибегают редко, в основном только тогда, когда неинвазивными методиками не удается полностью исключить или подтвердить диагноз.
4. Коагулограмма, биохимический анализ. Лабораторные тесты позволяют выявить нарушения в свертывающей системе, ухудшения печеночных функций.
5. ЭФГДС. Этот вид эндоскопии необходим для выявления расширения сосудов пищевода, а также для остановки кровотечения из них.
6. Эластография и биопсия. Имеют значение для подтверждения замещения гепатоцитов соединительной тканью или, наоборот, его исключения.

Ранняя диагностика и лечение пилетромбоза требует дифференциального подхода с перикардитом, шистосомозом, кардиомиопатией, окклюзией вен нижних конечностей и др.

Принципы терапии

Основные цели лечения — восстановление тока крови, предупреждение развития осложнений и прогрессирования болезни. Для этого с учетом возраста пациента и особенностей клинического состояния применяют консервативные и хирургические методы, а также их сочетание.

Антикоагулянтные средства

Это один из самых лучших способов восстановления сосудистого просвета. Однако среди врачей не существует единой точки зрения о возможности и длительности его применения. Чаще всего людям с острой и подострой формой заболевания пероральные антикоагулянты и низкомолекулярные гепарины назначают на срок от 3 до 6 месяцев, а при хронической форме патологии длительность фармакотерапии определяется индивидуально.

Применение тромболитиков

Допускается только в условиях клиники. Для снижения вероятности развития побочных эффектов отдается предпочтение введению тенектеплазы, стрептокиназы через трансюгулярный или транспеченочный доступ. К системному тромболизису прибегают только в случаях тотальной закупорки вены сгустком крови.

Хирургическое лечение

Основное показание — неэффективность или невозможность проведения медикаментозной терапии. Особенно часто накладывают спленоренальный анастомоз (шунт). Суть операции заключается в удалении селезенки и сшивании ее вены с почечной по типу один конец в другой.

Если имеется нарушение кровотока по селезеночному участку, то может быть проведено наложение мезентерикокавального шунта с применением сосудистого протеза.

Лечение варикоза в пищеводе проводится методом эндоскопической склеротерапии. При массивной кровопотере необходима госпитализация в хирургическую клинику, где может быть выполнена операция по деваскуляризации желудка.

Показанием к спленэктомии является значительное увеличение селезенки.

Прогноз и профилактика

Лечение заболевания и последствий пилетромбоза имеет относительно позитивный сценарий. Летальный исход наблюдается примерно в 10% случаев, а показатель десятилетней выживаемости достигает 60–70%.  Естественно, что прогноз будет значительно хуже у лиц, страдающих циррозом, злокачественными новообразованиями.

При своевременном обращении в клинику и проведении интенсивного медицинского воздействия пациент выздоравливает. В противном случае существует достаточно высокий риск отрыва тромба и его попадания в легочную артерию. Кроме того, кровяной сгусток может стать источником сепсиса.

Профилактика заболевания заключается в назначении антикоагулянтных лекарственных средств при наличии показаний.

Для записи на прием к специалистам клиники «Медицина столицы» достаточно позвонить по номеру +7 (495) 347-94-91 или по бесплатному телефону 8 (800) 301-82-19.